角膜糜爛雷射治療實例–搶救眼球．愛的故事

「醫師，半年前我不小心用指甲抓到老公的眼睛之後，他就一直反覆紅腫痛 … 視力也變好差…」


太太懊悔地說著，我發現這位先生的角膜有破損水腫，視力只剩0.1


我說：「你放心，我用雷射治療看看，通常效果非常不錯！」

隔天回診，發現週邊的角膜已恢復大半，視力回到0.5，但中央未施打雷射的部份仍有水腫情形


於是我幫他再度施打第二次角膜雷射（Nd:YAG mircopuncture），一週後回診，症狀已完全解除，未矯正視力已進步到接近0.8。

角膜愈加清澈

中央角膜水腫消失，刺痛流淚症狀解除。

結膜充血消退

先生說：「好在你幫我眼球醫好了，不然我真的是一輩子愛老婆愛到眼睛裡去了！」

太太對我說：「不瞞你說，其實我找到這裡，是執筊請神明指示方向的 …」

我說：「哇！還好沒丟神明的臉 …」

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行醫路上雖然有苦有淚，但最大的成就與快樂

就是偶爾能以凡夫之身，代神修補世上的不完美，這不也是一種殊寵嗎？

一炷心香敬天，希望祂有收到我的轉診回覆。

（註： 本文由門診真人真事寫成）

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Keyword:

角膜糜爛 Corneal Erosion
角膜雷射微刺術 Corneal Laser Micropuncture

惱人的倒睫毛，也可以雷射！

本文發表於：優活健康網

許多老人家都有倒睫毛的問題，幾乎每個月都要到眼科報到請眼科醫師拔睫毛

倒睫毛病友常苦笑自嘲：「月初找理髮師理頭毛、月底找眼科醫師理睫毛」。


倒睫毛就是眼睛原本走向正常的睫毛因為某些原因轉向而造成角膜及結膜的刺激不適症狀。患者會有刺痛異物感的痛楚，還會流淚、紅眼、乃至於造成角膜慢性發炎糜爛進而損及視力，除了拔睫毛及點藥水、藥膏之外，某些由眼瞼內翻引起的倒睫可以透過眼瞼手術矯正，其餘不適合手術或者手術成效不佳者，似乎真的只能乖乖每個月報到拔睫毛了！

隨著醫學科技的進步，其實倒睫病友還有許多其它的選擇：理論上，醫師可以針對特定的睫毛施以物理方式破壞其毛囊，則可抑制倒睫毛的生長而改善病症；但傳統的冷凍或電氣燒灼破壞組織範圍較大，較容易造成毛囊臨近組識受損，可能會造成結疤、術中疼痛、眼瞼異常、或者皮膚變薄等併發症，令許多病人望之卻步。

在1990年代，日本眼科學者即提出以眼科雷射施打倒睫毛囊的技術，隨後二十年內世界各地眼科醫師亦報告出以雷射治療倒睫毛的成功經驗，故此技術可說非常成熟且安全，惟在國內較少被推廣。本人近來以眼科雷射施打十餘例倒睫患者，經過四至六次療程，倒睫毛數量顯著減少或由粗變細，病患主訴原本的眼部不適症狀大幅改善，治療成效甚佳，且術中只有些許刺熱感覺，不需特別麻醉，病患接受度頗高。惟目前健保未特定給付雷射施打倒睫之適應症，故病患尚需額外付擔些許費用。另外提醒，此術較適用於局部倒睫毛，不適合幼兒、無法靜置頭部的老弱病患、以及整排倒睫的患者。

雷射治療倒睫毛雖然不是最新的醫學技術，但其俱有安全、準確、不傷害正常組織、可反覆施打、有效解決症狀的特性，不失為倒睫患者值得考慮的治療選項！

（本文作者： 新竹國泰醫院眼科 陳祐瑲 主治醫師）


影片： 陳祐瑲醫師施打倒睫雷射實錄

[眼科FAQ] 醫生，我近視可以雷射嗎？

（本文作者： 新竹國泰醫院眼科 陳祐瑲醫師）

小茹來到我的門診，抱怨眼睛又紅又痛，淚流不止。

我檢查她的眼睛，問道：「妳昨天睡覺沒把隱形眼鏡拔下來 …」

她驚訝道：「醫生你的機器怎麼那麼厲害，這樣子也看得出來 ？」

我說：「眼睛會說話，妳使用隱形眼鏡的習慣不良，很容易造成角膜併發症。」

我再三囑咐小茹要停戴隱形眼鏡，按時點藥、回診，小茹這才放心地離開診間 …

當護土小姐正準備請下一位患者進來時，小茹突然來了記回馬槍：

「醫生，既然戴隱形眼鏡那麼容易出問題，我看你是不是乾脆幫我做近視雷射好了？」

我看了看她，笑答道：「妳先回去把紅眼睛照顧好，之後我再幫你評估看看能不能做近視雷射吧 …」

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國人俗稱的「近視雷射」又稱為屈光雷射矯正術，在台灣多半以治療近視為主故得名。目前的主流是LASIK（準分子雷射層狀角膜塑形術，Laser-Assisted in Situ Keratomileusis）。其歷史可溯及1970年代，至今四十年隨著科技的發展，已進展成為全世界普及的屈光手術。其特點為：手術穩定度高、不適感甚低、病患滿意度極佳，因此LASIK成為屈光雷射手術的首選。不過，並非每個近視患者皆能順利接受雷射手術。首先要確認病患的角膜條件，如果角膜弧度有問題、或者厚度不夠厚、度數太高，都可能因此列入不適合LASIK的族群。

另外，在LASIK手術前，也需要接受全套的眼科檢查，包括視力、眼壓、驗光、眼底檢查、淚水測試、角膜掃瞄等，透過眼科醫師的綜合分析，過關的人才能成為LASIK手術的侯選人（Candidate）。如果條件不足，患者堅持要進行手術，卻可能陷入若干手術風險，此時醫師多會建議考慮其它選項，有些人可透過角膜組織節省晶片改善問題，或者考慮PRK（Photo-Refractive Keratectomy）、Phakic IOL（Implantable Lenses）。

進行手術前，亦須配合醫囑停戴隱形眼鏡、並養成良好作息習慣，讓眼睛處在最佳狀態，以增加LASIK手術成效。

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陳醫師的叮嚀：

近視屈光雷射手術乃經長時間驗證效果的成熟手術，若能充份與眼科醫師配合，針對患者的需求與條件設計治療計畫，幾乎都能得到滿意的治療成果。

完整的術前檢查可增加手術的安全性，術後亦須聽從醫囑按時回診，萬一有任何問題才能在第一時間解決。

雷射手術雖然可以改善屈光狀態（修正度數），但不能改變高度近視造成的眼球結構問題，做完LASIK手術後，仍應定期接受眼科檢查（散瞳視網膜眼底檢查），以維護眼睛整體健康。

用藥怕傷胎兒 青光眼媽咪兩難

2010/09/09 【聯合報/健康版】

陳祐瑲／新竹國泰醫院眼科醫師

小萱31歲，2年前罹患青光眼，從此每天使用降壓藥水控制眼壓。去年新婚後和老公積極準備懷孕，但她聽說青光眼藥物副作用可能影響胎兒，又怕不點藥讓青光眼惡化，面臨人生重大抉擇憂心忡忡。
跟小萱有同樣困擾的青光眼媽媽不在少數，到底懷孕是否必須停用青光眼藥水？回答這個問題之前，我們必須了解眼藥水作用在人體的途逕。

患者將藥水滴到眼球表面，由角膜及結膜表皮吸收進入眼球內部作用；未能及時吸收的藥水，少部份積蓄在結膜囊空間，多數則透過眨眼運動流入鼻淚管系統；藥水經過鼻淚管流入鼻腔，經由鼻黏膜吸收進入體循環；故孕婦點藥水後，確實可能吸收微量藥物進入胎盤，對胎兒造成影響。

幸好除了膽鹼脂抑制劑（如Pilocarpine）外，多數青光眼藥物在微量濃度下，對胎兒並無明顯傷害，只要青光眼媽媽確實做好點藥安全措施，一滴藥水幾乎是無法讓寶寶吸收到有意義劑量的，故多數醫師並不贊成孕婦停藥。

所謂點藥安全措施，就是在每次點藥後，應確實壓迫鼻淚管（位於眼角內側近鼻側處），閉上眼讓藥水在眼睛裡面吸收至少3分鐘。這樣一來，藥水若非由眼睛吸收掉、就是流到眼皮外，不容易經由鼻淚管進入體內。

若遇患有乾眼症的孕婦，建議請醫師在診間協助在淚孔置入「淚管塞」，不需要麻醉，只需1至3分鐘。這樣一來就可以堵住一半的淚孔，使淚水不易排出，進而增加淚水滋潤眼球的時間，也可以大幅減少青光眼藥水流入鼻腔機會，可說一舉兩得。

醫師可將「淚管塞」置入患者下淚孔，增加淚水滋潤眼球時間，減少藥水流入鼻腔機會。 圖／陳祐瑲醫師提供

若青光眼媽媽堅持停藥，避免此舉可能導致失明，則建議患者考慮接受「青光眼小樑網雷射整型術」（Laser Trabeculoplasty），可有效降低眼壓，效果約一至兩年，可做為青光眼媽媽在藥物之外的替代療法。

有上述諸多治療方式，青光眼媽媽切勿自行停藥，請充份與眼科醫師配合，一定有機會兼顧媽媽的視力與寶寶健康。

打通眼睛的下水道–淚孔雷射造口術

三妹阿姨來到門診，抱怨道：「我的右眼每天都目汁直流，好像整天都在哭的樣子 …」

我翻開她的右眼下眼瞼，發現淚孔非常狹窄，而且淚孔上還長了一層薄膜，阻擋淚水排出，當然會淚眼汪汪啊！

右眼下淚孔狹窄

三妹阿姨問道：「醫生，有沒有什麼方法啊 ？」

我說：「像妳這種淚孔狹窄的案例，可以選擇用手術剪開淚孔，或者選擇使用雷射把淚孔打開，都有不錯的效果，而雷射的好處是精準度較高、比較不會痛。」

三妹姨說：「我很怕痛，我不要手術，你幫我用雷射治療好了！」

如她所願，我利用銣錏鉻雷射對準淚孔，經過幾發低能量雷射後，淚孔上的薄膜馬上打開通水囉！

經過雷射治療的淚孔，管徑大幅增加

還好三妹姨的鼻淚管原本就很通暢，其淚孔經過治療，每天流目汁的毛病就解決了。

三妹姨握著我的手說：「醫生，你這個雷射治水的技術太好了，恁仔細啊！」

我端詳著她的笑顏角落，再也找不到熟悉的淚珠囉！

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陳祐瑲醫師提醒：

一、雷射治療淚孔阻塞只能打通淚孔，若深層管路另有阻塞，應另行處理。
二、雷射治療淚孔阻塞法目前未納入健保給付，病患須自行付擔雷射工本費。

角膜糜爛之雷射療法

Kevin今年32歲，是個每天得盯著電腦螢幕的竹科工程師，這兩三年來右眼不時感到酸痛，嚴重時甚至會飆淚視力模糊。

同事見狀跟他說：「你說不定得了青光眼喔？我勸你一定要找醫師檢查！」

來院後經過詳細檢查，並無青光眼跡象，反倒是我在他右眼角膜上看到一塊爛爛的表皮，經過症狀比對，確認Kevin的問題正是來自於「角膜糜爛」



Kevin說：「我這病已經看了好幾年了，從來沒聽過什麼是角膜糜爛耶　…」

我說：「角膜分成三大層，就是上皮、基質、內皮。當角膜的上皮層與基質層之間的聯結出現問題時，就可能會出現上皮鬆脫、表皮組織糜爛的情形、進而造成患者相當嚴重的不適症狀：包括疼痛、視力模糊、流淚等問題。」

Kevin問：「這跟我每天看電腦有沒有關係？」

我回答：「過度用眼會加重這個病的症狀，但角膜糜爛的真正原因，通常分做兩大類：第一是來自角膜表皮退化，多半與患者個人的體質有關，也可能帶有遺傳性，通常會雙眼發作。另一個常見的原因來自於外傷、眼部手術，通常單眼發作 … 你想想看，右眼過去是否發生過意外 ？」

Kevin仔細想想，突然驚叫：「我想起來了，大學時期有次打籃球時，我的右眼被同學的手指戳到，痛得淚水直流，後來好了就不以為意，沒想到 … 」

我接著回答：「沒錯，多數角膜表淺外傷癒合後幾年內不會出現症狀，但隨著用眼超過正常的生理負荷，則當年的舊傷就跑出來找麻煩。」

Kevin認真問道：「之前也有醫生說我的角膜有問題，但沒什麼好方法可醫，除了點藥水，難道沒有好方法了嗎？」

我說：「角膜糜爛是很常見的疾病，坊間亦有人稱為『習慣性角膜破皮』，國內外早已研發出許多不同的治療方法，包括：消炎藥水、藥膏、貼眼睛、治療用隱形眼鏡、針扎、乃至於雷射療法等 …」

Kevin打斷我的話：「你說 … 可以雷射是嗎 ？ 雷射安全嗎？」

我點點頭：「雷射是目前最安全也最準確有效的方法，成功率高達八成以上，如果你願意，我馬上就可以幫你做。」

Kevin問：「不會痛吧 ？」

我說：「打的時候不會痛，點過的麻藥退了之後，有些人會感到些許刺痛，但點點藥一兩個小時就沒感覺了。」

接下來我用Nd-YAG雷射幫Kevin的角膜患處施打低能量的雷射角膜固定術，一週後回診，Kevin的症狀明顯改善，我幫他再做一次雷射固定補強，之後追蹤就沒再看到角膜糜爛發作了。

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雷射治療角膜糜爛並不是最新的技術，不論在國內外皆早有許多眼科專家發表實證療效，故此療法乃安全、有效、且舒適的選擇。

只要透過正確的診斷、小心的施打雷射，即便過去認為難治的覆發性角膜也可能有根治的機會！

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陳祐瑲醫師的雷射設定：

Nd-YAG Laser (釹雅各雷射) Photodisruptive mode

能量: 0.4mJ （若表皮下積水較多可調至0.6m~0.8mJ)
發數: 30~50 （視病灶範圍而定）
深度: 瞄準sub-epithelial （Bowman's layer)，避免太深打到內皮

在visual axis前的病灶仍可施打，但能量勿調太高（0.2~0.4mJ即可）。
雷射點之間無固定間隔，以能均勻佈滿病灶為原則。

青光眼雷射治療介紹

本文發表於：優活健康網

在科技發達的今日，雷射早已普遍應用於各領域的醫療診治，但很多人不知道其實眼科正是第一個將雷射應用在醫學治療的科別，尤其青光眼雷射更是長期被證實有效且實用的技巧而廣泛應用施打。

青光眼是個「一言難盡」的複雜疾病：患者的視神經纖維因某些原因造成傷害而損及視力表現，若能即時降低病患的眼壓即可大幅改善患者的視力預後並保存神經功能。臨床上最常使用降眼壓眼藥水治療，但對於眼球結構較狹小的病患（亦即「隅角閉鎖青光眼」患者）則需要在週邊虹膜上打個小洞才能有效改善眼壓。在沒有雷射的年代，病患需要進開刀房接受「虹彩切開術」，手術雖然不算困難，但仍然可能有術中出血、術後感染、疼痛等併發風險機會；自從有了Nd-YAG雷射之後，病患只需要坐在眼科顯微鏡前接受醫師施打「雷射虹彩切開術」，幾分鐘的時間即可完成治療，大幅提升治療的安全性及舒適性。



隅角開放型青光眼的患者則無法以「雷射虹彩切開術」根治，通常只能長期點藥或於藥物無法控制時接受手術治療；近十幾年來歐美眼科醫師試著利用Argon雷射施打於青光眼患者的小樑網（即眼房水的排水管道）獲得不錯的降壓效果，但黃種人因小樑網上色素成份較少而成效略遜，故此術於國內較不普遍。近年來又有「選擇性雷射小樑網整型術」問世（Selective Laser Trabeculoplasty），其使用532奈米波長的Nd-YAG熱型雷射針對小樑網內的黑色素進行反應，而較不會破壞灼傷正常的小樑網結構，提供相同於傳統Argon小樑整型術(Argon Laser Trabeculoplasty, ALT)的降壓效果但可安全反覆施打；曾有青光眼專家以二極體雷射施打小樑整型術（Diode Laser Trabeculoplasty, DLT），宣稱效果相近且對正常結構的破壞亦少，但此術比起ALT更不普遍；同樣是二極體雷射，波長為810奈米的微波雷射亦被用於小樑整型術（Micropulse Diode Laser Trabeculoplasty, MDLT），比DLT更不容易破壞組織結構亦為另一項安全選擇。最近熱門的Pascal掃瞄型雷射的光源使用532微米波長的Nd-YAG熱型雷射，除了拿來治療視網膜，在美國亦有醫學中心利用Pascal雷射機的青光眼雷射模組施行小樑整型術（Pascal Laser Trabeculoplasty, PLT），目前報告術後六個月眼壓平均可降達24%，成效相當顯著。不論是哪一種小樑整型術，其治療機轉皆未有定論，目前多認為乃雷射的溫度活化小樑網鄰近的血管細胞、並引來吞噬細胞（Macrophage）清除小樑網上的雜質而改善眼睛的房水流通功能。目前多半會在一顆眼睛上施打180度約50個雷射點，日後若有需要可另行施打剩餘的180度。術後可能會引起輕微炎性反應或眼壓短暫微幅升高，配合醫師處方即可避免副作用，多數病人皆無任何術中或術後的不適反應。


（影片：熱型YAG雷射施打小樑成型術實況）

過去的經驗裡，雷射小樑整型術的效果不若手術明顯，且隨著時間會有降壓效果遞減的情形，故較少單獨使用來治療青光眼；但對於某些不適合手術、或藥物控制不佳的患者、以及懷孕想暫停青光眼藥物的孕婦來說，卻是不錯的輔助治療選項，而且健保可給付，值得隅角開放型青光眼患者考慮。對於隅角較窄或虹膜高原症（Plateu iris）的病患來說，亦可以Argon雷射施打於週邊虹彩上（Argon Laser Peripheral Iridoplasty, ALPI），則可改善隅角狹窄的情形。



而長期使用縮瞳劑的患者可能會因為瞳孔過小而影響視力表現及眼科檢查，則可在虹彩上施打多道Argon雷射燒灼以擴大瞳孔。

另外還有內視鏡雷射可從眼內瞄準施打睫狀體色素層以減少房水分泌，但通常會與白內障或玻璃體切除手術合併施行。對於末期青光眼患者來說，視力預後較差，為了解除高眼壓帶來的疼痛不適，則可考慮二極體雷射燒灼睫狀體色素以減少房水分泌以改善生活品質。

由上可知在青光眼的領域裡，雷射扮演著舉足輕重的治療角色，建議青光眼病友不妨多和你的眼科醫生討論，也許在點藥、手術之外，還可以找到另一個幫助改善眼壓與視力預後的科技利器！

（本文作者： 新竹國泰醫院眼科 陳祐瑲 主治醫師）